为迎接省卫生厅对三级医院开展的医院等级复核评审，做好我院各项迎审准备，确保通过三级甲等医院复审，现按照卫生部《综合医院评价标准》（以下简称“评审标准”）、《“医疗质量万里行”活动检查标准》、《山东省综合医院评价实施细则（试行）》及《山东省医院等级评审管理办法》等要求，结合我院整体工作实际，制定本实施方案。
一、指导思想
深入学习实践科学发展观，贯彻落实新医改政策和省、市关于公立医院改革的有关精神，大力践行我院“以人为本、质量建院、科教强院、文化兴院、服务社会”的宗旨和“仁爱、精诚、和谐、卓越”的院训，把迎接三级甲等医院复审工作作为医院当前工作的总抓手和主线，全院上下广泛动员，贯彻日常工作始终，围绕做细、做实、做严，持续改进各项工作质量、服务质量和管理水平，保证医疗安全，构建和谐医院，努力使我院各项指标全面达到三级甲等医院评价标准。通过迎接三甲医院复审，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务
以迎接三甲医院复审为抓手，进一步完善各项工作的科学管理，抓好规章制度及操作规程等的落实，统筹协调推进学科建设，全面加快医院现代化、人性化、信息化建设，不断提高医院的医疗质量、服务能力和管理水平，逐步建立起适合医院发展规律的科学评价机制，以优异成绩通过省卫生厅组织的三甲医院复审。
三、实施步骤
（一）学习动员阶段（2011年3月-4月）
1、建立机构，动员部署
成立医院迎接三甲复审领导小组及其办公室，制定实施方案，召开动员大会，层层签订目标责任状，全体动员，全面部署。
2、培训学习，掌握标准
医院组织集中培训、参观考察，深入学习评价标准,并将各项目标任务分解后印发给各科室。各部、科室要组织全体人员学习评价标准和任务分解表，切实增强全体员工对医院等级评审工作重要性和必要性的认识，认真把握评审标准的重点和要点。
（二）自查改进阶段（2011年4月-6月）
1、各部、科室自查改进
按照评审标准和三甲复审办月调度要求，各部、科室对照各自工作任务、职责逐条评价、打分，对不达标、不能获取满分的项目，认真查找原因，及时改进、完善；对科室通过努力不能改进和完善的项目，及时报告各职能部室解决，仍解决不了的问题报三甲复审办协调解决，保证各项目达标。三甲复审办根据月调度要求组织月考核和月奖惩，与各部、科室绩效考核和评先树优等挂钩。各部、科室一月一上报，说明丢分原因，以表格形式将自查报告上交相关职能部室后汇总到三甲复审办。三甲复审办适时组织召开自查改进报告会和反馈会。
2、医院自查改进
医院三甲复审办及各职能部室，按照评审标准及分解任务逐条对全院各部、科室进行严格评价、打分，对不达标、不能获取满分的项目，及时帮助其查找原因，研究改进措施，及时改进、完善。
（三）巩固提高阶段（2011年7月-9月）
对出现的问题认真核查、改进，对好的经验和做法进一步发扬、推广，巩固落实成工作常态和长效机制，使各项工作稳步扎实推进。
（四）迎接复审阶段（2011年10月-12月）
认真开展医院迎接三甲复审工作情况总结，撰写医院自查报告；根据省卫生厅的统一安排，提交医院复审申请，迎接省卫生厅等级医院复审专家组复审。
四、保证措施
（一）健全组织，加强领导
1、我院迎接三甲复审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓、职能部室及各临床、门诊医技科室各负其责、层层落实的工作责任制。医院成立迎接三甲医院复审领导小组，全面负责迎审工作的领导、组织及协调工作。
2、三甲复审办公室在医院迎审领导小组的领导下，负责迎接三甲医院复审的日常工作，制订全院迎审实施方案、各阶段工作进度安排和工作要求，督促指导、检查考核全院迎审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成迎审所需的各种报表及其他相关资料。
3、全院分医院管理组、质量管理组、保障服务组三个工作实施小组，每组按照评价标准及分解任务，做好各组复审各项工作的落实实施、自查整改、评审迎检工作。
4、各职能、临床、门诊医技科室根据医院迎审实施方案、分解任务、各阶段工作安排和要求，及时布置和落实工作，加大督促指导、检查考核力度，做好资料的收集整理、建册归档工作。
5、各级党组织、工会群团及广大党员、共青团员和学科带头人在迎审工作中要做好战斗堡垒、模范带头作用，团结全院职工实干创新、创先争优，为迎接三甲医院复审作出积极贡献。
（二）落实责任，分工合作
迎接三甲医院评审涉及到全院各部、科室，涉及到每一位职工，把评价标准及工作要求层层分解，签订责任状，逐条落实到各分管领导、相关职能部门和临床、门诊医技科室，做到责任明确，分工负责，落实有力。同时，全院上下同心同德，团结合作，齐抓共管，不留死角。根据月调度，实行月考核、月奖惩。
（三）强化督查，丢分问责
各部、科室对照评价标准和分解任务表制定考核表，对各项工作实行经常性考核、督导、上报，三甲复审办组织阶段性督导、总结和反馈，务求各项工作件件落实、项项达标。实行丢分问责制，对工作措施不力、落实不到位、考核不达标的科室或个人，严格追究责任、兑现奖惩，限期整改、跟踪督查。
（四）加大宣传，营造氛围
1、宣传科和三甲复审办负责全院迎接三甲医院复审工作的宣传，对迎审工作全程跟踪报道，收集各种文字、图片、影像资料，及时编排“迎接三甲医院复审简报”，在院报上连载评审进展情况、典型事例和标准解读等内容，加大在各级各类媒体的宣传力度。
2、各级党组织、工会群团及各业务科室围绕迎审工作，创新形式，丰富载体，开展丰富多彩的活动，如演讲比赛、知识竞赛、学术讲座、技术比武等，营造人人皆知、人人参与、人人有责的全院备战、积极迎审的良好局面。
（五）注重信息化支撑
根据医院发展需要和群众就医需求，加快医院信息化建设步伐，充分利用现代化、信息化手段推动考核督导，既是医院管理更为科学高效的有力保证，也是圆满完成迎接三甲复审工作的有力支撑。
（六）做好结合文章
以迎接三甲复审工作作为医院工作的抓手和主线，妥善处理好迎审工作与医院日常工作之间的关系，统筹兼顾好迎审与当前开展的创先争优、“三好一满意”、“推进学科发展年”等活动和医院基本建设之间的关系，把各项工作一起安排、一起落实、一起督查，使之相互渗透、相互促进、相得益彰。
附件：1、枣庄市立医院迎接三级甲等医院复审工作领导小组
2、枣庄市立医院迎接三级甲等医院复审工作实施小组
二〇一一年四月一日
发至：各部、科室
抄报：市卫生局
附件1：
枣庄市立医院
迎接三级甲等医院复审工作领导小组
组 长：杨宗河
副组长：李体金 赵 晖 王 凌 周 波
成 员：王新勇 于 健 俞淑静 褚衍友 于建华
崔会清 甘宜海 董 华 王 煜 李明艳
郭之泉 张洪涛 曹继艳 张 艳 张 磊
领导小组下设办公室，李体金兼任办公室主任，王凌任常务副主任，俞淑静任副主任，郝魁、殷旭贞等同志为办公室成员。
附件2：
枣庄市立医院
迎接三级甲等医院复审工作实施小组
一、医院管理组
1、人力资源组
组长：王新勇
成员：程传慧
2、医政管理组
组长：俞淑静
成员：钟 伟 张 辉 尚 璇
3、护理管理组
组长：李明艳
成员：郝 魁
4、门诊管理组
组长：褚衍友
成员：孙秀侠 高裕慧
5、行政管理组
组长：于 健
成员：孙 奇 刘 梅
6、计划财务组
组长：崔会清
成员：汤晓梅 董 莉
7、党群组
组长：张 艳
成员：单丽清 王忠香
8、纪监组
组长：郭之泉
成员：郑昌炼
职责：
1、负责“医院管理”项目中的依法执业、人力资源管理、应急管理、计划财务与价格管理、医德医风管理与社会评价、院务公开管理等指标的督导检查，帮助有关科室改进、完善工作。按照医院统一部署，开展自查评价，于每月30日前写出自评报告，要求用列表方式逐项打分，并说明丢分原因，交三甲复审办公室。（人力资源部、医务部、护理部、门诊部、办公室、计划财务部、党群部、纪委监察室等各写一份。）
2、服从医院迎接三甲医院复审领导小组及三甲复审办的统一管理，及时落实各项目标任务。
3、督导检查和自查工作中发现的问题，及时向医院迎审领导小组及三甲复审办汇报，及时研究改进办法和措施，保证各项目不丢分。
4、各小组之间有交叉，组长负责协调。
二、质量管理组
1、内科医疗组
组长：胡屹伟
成员：解朝永 陈圣国 章世贵 王继军 提文鹏
费大东 刘云涛 马新美 徐海波 吴晓荫
孙宝霞 陈华琴 王专运 王元业
2、外科医疗组
组长：高建国
成员：阎景铁 伦增军 耿益文 庄 强 王存平
刘 永 黄 伟 王 涛 阚士峰 周 原
张文山 贾延磊 祝继斌 姚 群 李金来
3、门诊医技组
组长：褚衍友
成员：程文伟 高向伟 孙华富 徐 力 李书鹏
宋传涛 潘元成 马元涛 王兆华 陈长远
孙立新 王 浙 黄玉华 何洪敏 孙晋英
4、药剂组
组长：董 华
成员：何柱裕 沙士义 郭 惠
5、器械组
组长：王 煜
成员：李卫国 徐 军
6、护理组
组长：李明艳
副组长：郝 魁 刘 平 王广玲 王建敏 李 静
李秀丽 刘爱玲 高裕慧
成员：赵月霞 宋均英 李兆梅 孙文静 殷玉兰
任梅芳 任 伟 郭文娟 龙 璇 张玉梅
王 蕾 崔 嫣 刘 敏 郑 伟 张元云
孟春玲 张丽英 冯丽君 孙文娟 邸 晶
马振芝 蒋贵兰 陈立荣 陈 军 尤 瑛
李秀娟 宋继兰 赵 敏 马运芳 高素芝
冯 慧 孙秀英 王 惠 杨 军 宋 萍
7、院感组
组长：于建华
成员：褚雪英 于凤云
8、教学科研管理组
组长：钟 伟
成员：张 辉 尚 璇
职责：
1、对照《评审标准》中“医疗管理”、“护理管理”、“医疗质量管理与持续改进” 、“护理质量管理与持续改进” 、“医院感染管理持续改进”、“病人安全和病人服务”、“教学科研管理”等各项的要求，自查、评价、打分，督导各临床、门诊医技科室逐项落实。
2、督查各临床、门诊医技科室开展工作情况，按照《评审标准》对分管范围的工作组织专家自评，于每月30日前写出自评报告，说明丢分原因，以表格形式将自查报告上交相关职能部室后汇总到三甲复审办公室。
3、服从医院迎接三甲医院复审领导小组及三甲复审办的统一管理，及时落实各项目标任务。
4、督导检查和自查工作中发现的问题，及时向医院迎审领导小组及三甲复审办汇报，及时研究改进办法和措施，保证各项目不丢分。
三、保障服务组
1、后勤保障组
组长：甘宜海
成员：张宏兵 周传真 李富军
2、安全保卫组
组长：韩建忠
成员：郭效佩
3、信息化建设组
组长：张 磊
成员：刘 泉
4、宣传组
组长：张洪涛
成员：房 子 张 良
职责：
1、对照《评审标准》“后勤保障、安全保卫、信息管理、宣传”等内容，逐项落实、自查、评价、打分，于每月30日前写出自评报告，要求用列表方式逐项打分，并说明丢分原因，交三甲复审办公室。
2、服从医院迎接三甲医院复审领导小组及三甲复审办的统一管理，及时落实各项目标任务。
3、督导检查和自查工作中发现的问题，及时向医院迎审领导小组及三甲复审办汇报，及时研究改进办法和措施，保证各项目不丢分。
4、协助各部、科室做好有关工作，为其提供有力的保障和高效的服务。
各组成员根据工作需要，随时调整。
