门诊病历是记录患者病情和诊疗信息的重要载体，反映出一个医生的水平和责任，传统的纸质病历，有的医生疏于书写、有的字迹潦草，龙飞凤舞，难于辨认，而且医生书写后直接交与患者保存，不利于监管，极易丢失，给患者再次就诊带来不便。

我院积极推进信息化建设进程，于2011年上半年开始实行了门诊就诊“一卡通”、电子病历、电子处方，给医疗工作带来了极大的方便，明显减轻了医护人员的工作负担。但由于实施时间较短，应用中也存在着一些问题，特别是门诊病历，门急诊看病的特点是就诊患者流量大、病情各式各样、问诊过程个性化、书写(录入)病历时间短等，门诊病历记录过于简单，有些医生对使用计算机不够重视，导致计算机操作不熟练，易出现死机、保存失败、编辑好的病历丢失、输入文字速度慢等问题，影响了打印病历的质量。为进一步规范门诊病历书写，门诊部于7.24日下午3点，在图书馆组织召开30个临床科室的专家、信息中心工程师参加的会议，孙秀侠主任在会上对门诊病历书写中存在的问题进行了分析，强调了这次模板修订的重要性，要求各临床科室选派优秀医生利用一周时间，按照山东省医疗护理文书书写规范对本专业疾病门诊病历模板进行修订、升级、补充、规范。会上由内科胡屹伟主任对门诊初、复诊病历书从专业及法律法规的角度做了详细的讲解，并指出了目前门诊病历书写中存在的问题，要求广大医生要加强责任心，高度重视门诊病历的书写，努力提高病历质量。

本次历时1周时间对各科门诊病历模板进行了修订，修订后的病历模板方便了同病种病历的书写，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，方便了阅读、会诊和检查等工作的进行，确保了平时病历书写中各种制度的落实，同时对医院医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。

(门诊部)