糖尿病是一种慢性疾病，其主要特点是高血糖，临床表现“三多一少”即多饮、多食、多尿和体重减轻。如果血糖控制不好，将会导致一系列慢性并发症，严重危害健康，影响生活质量。胰岛素治疗是控制糖尿病最有效的措施之一。目前普遍存在着患者对胰岛素认识不足，自我管理不规范，血糖达标率普遍较低的现状。鉴于以上基本情况及落实新医改政策的推行，中国医师协会联合全国600家医院开展“基础胰岛素临床规范化使用优化管理项目”简称“血糖管理三人行”项目。该项目针对起始基础胰岛素患者进行为期3个月的教育、指导和管理，帮助起始基础胰岛素的患者提升自我管理的知识和技能，促进血糖控制达标。

枣庄市立医院内分泌科在2014年全国“血糖管理三人行”项目开展初期就积极参与。我们向每一个门诊或病房起始使用基础胰岛素的患者介绍“血糖管理三人行”项目的背景、目的、过程及受益情况等，如果患者愿意参加，我们会与患者签订“血糖管理三人行”知情同意书，发放“血糖管理三人行”患者达标手册和关爱护理包。糖尿病教育护士会对每一位新加入的患者进行视频或面对面的首日教育，内容包括：跟我学注射及示教、认识胰岛素、了解血糖管理、现场疑问解答和咨询。随后我们会针对患者进行3个月跟踪随访和教育，我科通过“血糖管理三人行”项目管理平台定期给患者发送短信，提醒患者在家中或社区定期监测血糖、及时注射胰岛素。患者3个月内会收到入组日欢迎短信、关键周血糖监测提醒短信、随访结束糖化血红蛋白监测提醒、满意度调研短信。糖尿病教育护士也会在患者入组后定期电话随访：第一周鼓励患者及时监测血糖，规范使用胰岛素，了解血糖情况采集数据；第二周了解血糖情况采集数据，如果三次空腹血糖未达标护士会请教医生调整基础胰岛素剂量或嘱患者及时复诊，继续鼓励患者学习调整胰岛素剂量的方法；第四周采集血糖信息，告知患者坚持使用胰岛素，注意更换注射部位；第八周采集血糖信息，告知患者注意饮食、运动、合理使用药物及时监测血糖，介绍糖尿病的并发症及预防措施；第十周采集血糖信息，告知患者预防低血糖，教会患者应急处理低血糖反应；第十二周采集血糖信息，指导患者学会调整基础胰岛素剂量（根据血糖情况适当增加或减少1-3u胰岛素），嘱患者定时复诊，三个月复查一次糖化血红蛋白。在电话随访环节如果患者血糖控制不理想，护士还会在患者入组的第六周、第十周增加“天使关爱”随访，及时帮助患者调整血糖方案，帮助其血糖尽快达标。除了短信、电话随访，我们每月下旬还会电话邀请患者来科室参加“糖尿病健康教育讲座”，每次主任们不仅讲课，还会解答患者的各种疑问。科里还针对“血糖管理三人行”项目开通了“名医热线”，每月医生还会给我们的患者打电话，直接进行血糖指导。

自2014年以来，我们科从最初的每月新入随访10余人到现在每月新入随访近30人，临床医生、糖尿病教育护士与患者一起了解每位“血糖管理三人行”参与患者的空腹血糖变化和胰岛素注射情况及时解决患者在使用基础胰岛素中遇到的问题，协助患者达到血糖控制目标。

近一年来我们共管理完成患者200余人，使一大批糖尿病患者提高了糖尿病自我管理知识和技能，密切了我们科室与糖友们的联系，取得了众多糖友的支持与赞誉，提高了我们内分泌科的服务水平，也得到了更多人对“血糖管理三人行”项目的关注，今后我们将继续努力把“血糖管理三人行”项目做的更好！

(内分泌科    丁蕾)