“喂，感染疾病科吗？急诊抢救间请会诊！中年男性，1天前突然出现牙关紧闭、肢体抽搐，1周前手指被木刺扎伤，当时没有就医处理！……”

这不就是外科书里讲的病死率特别高、治疗特别棘手、外科医生听了摊手、感染科医生听了挠头的急危重症破伤风吗？

破伤风分为新生儿破伤风和非新生儿破伤风。我国已于2012年消除了新生儿破伤风，但非新生儿破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。非新生儿破伤风是指年龄超过28天，因破伤风梭状芽胞杆菌通过皮肤或者黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在无医疗干预的情况下，病死率接近100%，即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为30～50%，是一种极为严重的潜在致命性疾病。

破伤风梭状芽胞杆菌在自然界中分布广泛，可存在于土壤、灰尘、人或哺乳动物粪便等介质中。芽孢在干燥的土壤和尘埃中可存活数年，在100℃持续1小时才可被完全破坏。

破伤风梭状芽胞杆菌产生两种外毒素：破伤风溶血毒素和破伤风痉挛毒素，后者是引起破伤风临床表现的主要致病物质。破伤风痉挛毒素属于神经毒素，毒性极强，小鼠腹腔注射的半数致死量（LD50）为0.015ng，对人的致死量小于1μg。

破伤风在发达国家发病率较低，但在免疫规划项目执行不规范的国家和地区，特别是在低收入国家和不发达地区仍然是一个重要的公共卫生问题，估计全世界每年的破伤风发病数量约为100万例，死亡人数为30～50万例。我国尚缺乏非新生儿破伤风流行病学监测和报告体系，非新生儿破伤风多散发于乡镇和农村地区，且误诊率和漏诊率较高，因此报告发病率可能存在较严重低估。

破伤风常见的病因

1.皮肤、粘膜有外伤史或破损史（如动物致伤、注射毒品等药物、分娩或流产等）；

2.皮肤、粘膜、软组织有细菌感染史（如慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等）；

3.有消化道破损病史（如消化道手术史、消化道 穿孔等）。

潜伏期和临床表现

非新生儿破伤风的潜伏期多数为3～21天，可短至1天内，罕见病例可长至半年以上。感染部位越接近中枢神经系统（如头或颈部），潜伏期相对越短，而越远离中枢神经系统（如手或足），潜伏期相对越长。潜伏期越短者，预后越差。还有在伤后数月或数年后因清除病灶或异物而发病的。

主要症状

非新生儿破伤风的临床表现分为三种类型：全身型破伤风、局部型破伤风和头部型破伤风。

全身型破伤风是最普遍和最严重的类型。此类患者的主要临床表现为全身肌肉疼痛性痉挛，逐渐发展可出现张口困难、苦笑面容，以致牙关紧闭，进一步加重可表现为颈僵硬、角弓反张、板状腹等。因呼吸肌收缩和/或声门、咽肌收缩可分别导致周期性呼吸暂停和/或上气道梗阻、吞咽困难。痉挛发作时患者神志清楚。上述发作可因轻微的刺激 (如光、声、接触等)而诱发。严重者伴有自主神经过度兴奋的症状，可能在早期表现为易激惹性、躁动、出汗和心动过速。在疾病的晚期阶段，常出现大量出汗、心律失常、不稳定型高血压或低血压及发热。压舌板试验可诱发咬肌反射性痉挛。

局部型破伤风和头部型破伤风可发展为全身型破伤风。

诊断要点

非新生儿破伤风的诊断主要依据典型的临床表现，需至少有以下两项表现之一：

1.牙关紧闭或苦笑面容；

2.疼痛性肌肉痉挛。

外伤史不是诊断的必要条件。

对诊断有疑问的病例，可采用压舌板试验，方法为使用压舌板轻触患者咽后部，发生咬肌反射性痉挛，而非正常的反射性恶心为阳性，此检查方法的敏感性（94%）和特异性（100%）均较高。

鉴别诊断

本病需与狂犬病、脑膜炎、癫痫、口腔感染或咽部感染、颞下颌关节紊乱、士的宁中毒、癔病、药物性肌张力障碍、神经阻滞剂恶性综合征、僵人综合征鉴别。

如何治疗？

在评估预后时，破伤风的进展速度很重要。潜伏期（从受伤到首发症状的时间）和发作期（从首发症状到第一次全身痉挛的时间）的长短具有重要意义，时间越短，预后越差。所以，识别发病的时间和潜伏期的长短很重要。其中年龄＞70岁、潜伏期＜7日、发作期＜48小时等是预后不良的相关因素。

严重程度为中型及以上的非新生儿破伤风，建议在有气管切开或气管插管能力的重症监护病房(ICU)进行治疗。治疗要点包括：灭活循环毒素、消除伤口中破伤风梭状芽胞杆菌、控制肌肉痉挛、治疗自主神经功能障碍、气道管理、一般支持性措施和并发症的防治、免疫预防。

该患者经外科急诊手术清创等治疗后，转入感染疾病科继续治疗。经协作诊疗，患者顺利渡过危险期，目前恢复良好，已能正常进食饮水及独自行走，现病情持续恢复中。

我院感染疾病科成立于2007年，建科15年间不仅经历过H7N9、麻疹、EV71型重症手足口病、新冠、流感等各类重大传染病疫情，还接诊过各种各样看似“小毛病”最后却无法挽回的患者，比如鱼刺扎伤后截肢的患者，蜱虫叮咬后去世的患者，没打疫苗、感染乙脑病毒去世的患者，普通感冒（非流感、新冠）后心肌炎去世的患者，铁钉扎伤后去世的患者，更多的是各种看似普通发烧、实则背后隐藏异常严重疾病的患者……

生病永远都是一个概率问题，可能99%的疾病都是小打小闹，但那1%却可能让人后悔终生。了解更多医学知识，及时认真听取专业建议，可以帮助我们更加健康快乐生活。

本文内容参考国家卫生健康委员会印发的《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》

（文字：感染疾病科万广宇  专业审稿：李好兰  审核：俞淑静）